Durante las últimas décadas, una misma persona podía tener múltiples historias clínicas en el Servicio Nacional de Salud: la realizada por su médico de cabecera, en el hospital, por uno o más especialistas que le hubiesen atendido en los servicios ambulatorios, o la de los servicios de urgencias. Así, señala Casariego, en los hospitales la historia clínica «pasó a ser una gran carpeta que incluía tantas subcarpetas como servicios hubiesen atendido al paciente». Por ejemplo, reconoce, un paciente podía disponer de una carpeta de ginecología, otra de traumatología, etc.

En este caso las historias estaban pensadas para ser consultadas tanto por el autor como por otros facultativos y su diseño reflejaba el tipo de atención; «mientras los servicios más generalistas confeccionaban historias muy completas pensando en la persona, no era extraño que en algunas especialidades se recogiesen sólo los datos muy específicos de un problema muy concreto».

Sin embargo, este sistema, aún siendo un gran avance, tenía algunas limitaciones: unas estaban relacionadas con el papel (letra ilegible, papeles extraviados...) y otras con el propio sistema (por ejemplo, cada servicio se fijaba en lo suyo y no siempre era posible leerse los documentos de los otros por su gran volumen, la falta de tiempo o los problemas de desplazar voluminosas carpetas de un sitio a otro). «Pero quizá el problema mayor era la desconexión entre los diferentes estamentos», afirma. Así, por ejemplo, «el médico de atención primaria no disponía de la carpeta hospitalaria, sólo de los resúmenes que le fuesen llegando, habitualmente a través del propio paciente. Esto causaba descoordinación, falta de datos o duplicación de pruebas o servicios».

¿Qué contiene?
La información contenida en la historia clínica se obtienen a través de:

• La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.

• Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.

• Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

• Diagnósticos basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, y que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.

• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.

• Tratamiento instaurado.

Los cinco componentes principales

1. Datos subjetivos proporcionados por el paciente
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
3. Diagnóstico
4. Pronóstico
5. Tratamiento

Adiós al papel
La historia clínica electrónica nació, hace varios años, intentando suplir las deficiencias que suponía el uso del papel. El criterio, explica el Casariego, fue que cada paciente dispusiese de una única historia. Así, «recoge las anotaciones realizadas por todos los profesionales -médico, enfermería-, los hallazgos exploratorios y todos los resultados de las distintas pruebas que se le van realizando con el paso de los años». Los datos se organizan de tal manera que sean fáciles de localizar y evaluar y se mantienen de forma permanente.

Con los controles de seguridad exigibles, estos datos están al alcance de todos los profesionales que atienden a una persona, señala. «Esto ha permitido poner al alcance de todos los profesionales (dentro y fuera del hospital) toda la información (datos clínicos, resultados analítico, imágenes radiológicas,..), lo que sin duda aumenta la calidad de las decisiones clínicas, la seguridad del paciente, evita duplicidades, etc.».

Además, en la actualidad, la información es exportable entre las distintas comunidades autónomas y es posible incluir sistemas de ayuda en la toma de decisión, alertas o avisos que faciliten la labor de los profesionales. Sin embargo, reconoce a pesar del gran avance que supone, todavía se requieren mejoras: «su manejo puede ser muy lento y puede bloquear una consulta, su uso ha de hacerse más "amigable", los mensajes y ayudas puede entorpecer de manera notable el desarrollo de la atención, etc.».

No hay duda de que la aplicación de las nuevas tecnologías de la comunicación e información (TIC) en el campo de la salud puede reportar enormes ventajas para profesionales y pacientes, como es el caso de la historia clínica digital, cuya homogeneización en todas las comunidades permitirá evitar duplicidades y reducir errores médicos. Casariego subraya pues la importancia de la nueva historia clínica unificada e interoperable que estará en marcha en los próximos meses, ya que «cualquier profesional podrá disponer de toda la información precisa en otro hospital, en otra provincia o en otra comunidad».

En todo caso, concluye el experto, no debemos de olvidar que la historia clínica es un instrumento para atender, curar y cuidar a personas. Es fundamental, pero es sólo una herramienta para esos fines. «La persona es lo importante y sus problemas no pueden quedar ahogados entre tecnología y burocracia. El diseño de la historia clínica, en constante evolución, ha de conjugar de manera equilibrada estos elementos».

Derechos
La Ley General de Sanidad dispone en su artículo 61 que el historial clínico estará a disposición de los pacientes, especificando así el derecho de acceso a la historia por parte del paciente. Sin embargo, este derecho de acceso está limitado por el derecho de terceras personas por los datos que consten en ella, obtenidos por interés terapéutico y también por el derecho de los profesionales participantes en su elaboración que podrán la reserva del acceso a sus anotaciones «subjetivas».